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自序  一介凡夫: 醫生也許都想錯了    在醫學院讀書期間，我學到了很多東西，但是不包括死亡。第一個學期，我得到一具皮革似的乾屍用於解剖， 但那僅僅是瞭解人體解剖學的一個途徑而已。 對於衰老、衰弱和瀕死，我仍舊一無所知，教科書也幾乎隻字不提。這個過程如何演變、人們如何體驗生命的終點、對周圍人有什麼影響—這些問題好像都無關宏旨。 在我們看來，教授們一門心思地教導我們如何挽救生 命，以為那才是醫學教育的目的，眷顧垂死的生命完全是一個“界外球”。   記得我們只有一次討論到死亡。當時，我們用了一個小時討論托爾斯泰的中篇小說《伊萬·伊里奇之死》。那是 在每週一次的醫患關係論壇上—學校希望借此把我們培養成更全面、更人道的醫生。 有幾個星期，我們演練身體檢查時的禮儀；另外幾個星期，我們瞭解社會經濟和人種對健康的影響。有一個下 午，我們思考的內容是，當伊萬·伊里奇因某種無名的無法醫治的疾病病倒、情況持續惡化時，他所遭受的痛苦 。   故事的主人公叫伊萬·伊里奇，45歲，是聖彼得堡中級地方法院的法官，他的生活重心圍繞著有關社會地位的各 類小事情。有一天，他從樓梯上掉下來，摔傷了一側的身體。治療了一段時間後，疼痛不僅沒有漸漸消退，反 而加劇了，以致他無法再工作。 曾經“聰明、圓滑、活潑、隨和”的他變得憂心忡忡，虛弱不堪。朋友和同事紛紛迴避他，他的妻子找來的醫 生一個比一個診費高昂。 每個醫生的診斷結果都不同，他們開出來的處方也沒什麼明顯的效果。對伊裡奇來說 ，所有這一切都是折磨，這一狀態令他怒火中燒。   “伊萬·伊里奇最痛苦的是，”托爾斯泰寫道，“由於某種原因，他們都接受了這樣的欺騙和謊言，即，他不是 快要死了，而只是病了。他只需要保持平靜的心情，接受治療，然後，就會出現非常好的結果。” 伊萬·伊里奇心裡也曾經產生過希望的火花，以為情況會逐漸好轉，但是，隨著身體變得越來越虛弱，人變得越 來越憔悴，他終於明白了正在發生什麼。他的苦悶和對死亡的恐懼與日俱增。 但是，死亡並不是他的醫生、朋 友或者家人能夠給予他支持的一個主題。而這正是造成他最深刻的痛苦的原因。   “他希望得到同情，可是沒有一個人給予他這樣的同情，”托爾斯泰寫道，“在經過漫長的掙扎之後，某些時 刻，他最渴望的是（雖然他羞於承認）有人能夠像對待一個孩子...

第1章 獨立：活到100歲的代價  田園牧歌式的老年生活  過去，能夠活到老年的人並不多見，但是今天，科技、醫療的進步讓高齡不再具有稀缺價值。然而，不管我們 的壽命如何延續，“老”就像日落一樣無可避免。當獨立、自助的生活不能再維持時，我們該怎麼辦？獨立、 自尊的生活是否將一去不復返？  以西方視角觀之，我父親的父親所擁有的老年生活完全是田園牧歌式的。斯塔拉姆·葛文德是一個農民，住在距 孟買約500千米的一個叫猶提的村莊。我們的祖先已經在這裡耕作了幾百年。 記得差不多跟我認識愛麗絲的同時 ，我和父母及妹妹一起去探望他。那時，他已經一百多歲了，是我認識的最高壽的人。他拄著枴杖走路，像一 棵麥稈似的佝僂著腰。 他的耳朵很背， 得通過一根橡皮管對著他的耳朵高聲大氣地說話。他的體力有些不支， 從椅子上站起來的時候，時不時需要人扶助。 但他是一個有尊嚴的老人，頭戴裹得緊緊的白色頭巾，身穿熨燙 過的、多色菱形圖案的開襟毛衣，鼻子上架著老式的、厚厚的、馬爾科姆X式樣的眼鏡。 任何時候家人都隨侍在 他身邊， 隨時準備幫助他。他之所以受到人們的敬重，並非是因為他的年齡大了，而是人們需要在婚姻、土地糾紛、商業決策等方面請教他。 他在家中享有崇高的地位，吃飯的時候，我們都讓他先吃。年輕人進入家門後 ，要向他鞠躬，並摸著他的腳祈禱。 如果在美國，他肯定會被安置在療養院。健康專業人員有一個系統的標準來評估一個人的身體功能。如果在沒有他人幫助的情況下不能如廁、進食、穿衣、洗浴、整容、下床、離開座椅、行走（所謂“八大日常生活活動 ”），那麼，說明你缺少基本的生活自理能力。 如果不能自行購物、做飯、清理房間、洗衣服、服藥、打電話 、獨自旅行、處理財務（所謂“八大日常生活獨立活動”），那麼，你就缺少安全地獨自生活的能力。  我祖父只能滿足部分基本獨立測量指標，至於那些更複雜的指標，他幾乎都做不到。但是，在印度，這並沒有 什麼嚴重的後果。他的狀況並沒有促使家人召開危機討論會，也沒有就如何安頓他發生激烈的爭執。 顯然，家 人能確保我的祖父繼續按照他的意願生活。我的一位叔叔和他的家人同祖父生活在一起，有一群子女、侄子侄 女、孫子孫女在近旁，所以，他從來不缺少人幫助他。  這樣的安排使他可以維持居家養老的生活方式，但現代社會裡沒有多少老人能夠指望像他那樣。比方...

第2章 崩潰：接受變老這件事   生命衰亡的過程像一條長長緩緩的曲線，主流的醫生會避開已過生命之巔的老年人，因為他們沒有對付“老廢 物”的設施。在長生不老的幻覺大行其道的情況下，老年病學醫生要求我們承認自己會衰老，這個舉動很不討巧。    人如何衰老以及為什麼會老    生命老化的故事就是身體器官走向衰竭的故事。想想我們的牙齒吧，人體內最堅硬的物質就是這些白色的牙釉質了。隨著年齡漸長，它們也會磨損，隱約顯露出下面柔軟的、黑色的層次。 與此同時，供應給牙髓及牙床的血液減少，唾液流縮減；牙齦容易發炎，脫離牙齒，暴露牙根，使之不穩定並延長其顯露部分，尤其是那些較 短的牙齒。 專家說，通過檢測一顆牙齒— 如果那個人還有牙齒可供檢測的話，就可以測定一個人的年齡，誤差不超過5歲。   周到的口腔保健有助於防止牙齒掉落，但衰老又橫亙在我們的眼前。例如，關節炎、震顫或輕微中風都會使得刷牙和用牙線潔牙變得困難，而且，由於神經的敏感性隨著年齡增長而下降，人們可能很晚才意識到牙齒孔洞 和牙齦問題。 在正常的生命歷程中，下頜肌肉會損失40%的質量，而下頜骨會丟失20%的骨質，變得多孔而乏力 。由於咀嚼能力弱化，人們轉而吃柔軟的食物，而這類食物一般富含碳水化合物，更容易引起牙齒孔洞。 到60歲的時候，在美國這樣的工業化國家，人們一般都已失去了1/3的牙齒。85歲以後，大約有40%的人已經一顆牙齒都沒有了。   在我們的骨頭和牙齒軟化的同時，身體的其他部分卻變硬了。血管、關節、心臟瓣膜甚至肺，由於吸取了大量的鈣沉積物，從而變得堅硬。在顯微鏡下，血管和軟組織中的鈣與骨頭的鈣是一模一樣的。 手術的時候，進入 老年人的體內，手指能感覺到其主動脈和其他主血管已變硬並缺乏彈性。研究發現，同膽固醇水平相比，骨密 度的降低甚至比動脈粥樣硬化病能夠更好地預測死亡。隨著生命的老化，鈣好像從骨骼滲漏出來，進入了組織 。   為了使同樣數量的血液流經變窄、變硬的血管，心臟只得產生更大的壓力。結果，一多半的人到了65歲時形成 了高血壓。由於必須頂著壓力輸送血液，心臟壁增厚，對運行需要的反應能力減弱。 因此，從30歲開始，心臟 的泵血峰值穩步下降。人們跑步的長度和速度都趕不上過去，爬一段樓梯而不喘粗氣的能力也逐漸下降。   心臟壁...

第3章 依賴：我們為老做好準備了嗎   老年是一系列連續不斷的喪失，這些人處於生命旅程的最後階段。療養院的創辦從來不是為了幫助人們面對高 齡的依賴問題，而是為了給醫院騰床位。 幾乎沒有一所療養院的工作人員會跟你一起坐下來，努力理解在這種 情況下生活對你到底意味著什麼，更不用說幫你建立一個家、一個使得真正的生活變得可能的地方。     衰老是一系列的喪失   當菲利克斯來到這個十字路口的時候，該穿上矯形鞋的不是他，而是貝拉。我看著她的困難一年一年不斷加重 ，而菲利克斯直到90多歲都極其健康，讓人驚奇。他在身體方面沒有出現過大危機。 他堅持每週的鍛鍊計畫， 繼續給一些學員講授老年病學，並在果園灣健康委員會任職。但是貝拉卻日益衰弱，她徹底喪失了視力，聽力 更差了，記憶力也明顯受損。一起吃晚飯的時候，我們幾次提醒她我坐在她對面。   她和菲利克斯感受到了喪失的悲苦，但是也為他們仍然所擁有的一切感到喜悅。雖然她可能記不住我或其他她 不太熟悉的人，但是她喜歡有人做伴，喜歡跟人交談，並積極尋找這樣的機會。 而且，她和菲利克斯之間還有 他們私密的、幾十年從來沒有停止過的對話。他從照顧她之中找到了極大的目標感，而她，同樣地，從為他而 存在中感受到極大的意義。 彼此的實際存在給他們以慰藉。他為她穿衣服，協助她吃飯。散步的時候，他們手 牽著手。菲利克斯說，那是他們最珍惜的時刻。他感覺他們比過去70多年共同生活的任何時候都更加相知相愛 。   然而，某一天發生的一件事揭示了他們的生活已經變得多麼脆弱。感冒導致貝拉的耳朵積液，接著，耳鼓膜破 裂致使她完全失聰。這下他們之間的聯繫中斷了。 本來她就有失明和記憶問題，耳朵失聰後，菲利克斯無法同 她進行任何交流。他試著在她的手心寫字，但是她理解不了。即便是最簡單的事情，例如，給她穿衣服，對她 來說都是噩夢般的混亂。 沒有了感官基礎，她分不清白天黑夜，變得非常糊塗，有時候會產生妄想，情緒激動 。他無法照顧她了。由於緊張和缺少睡眠，他感到精疲力竭。   他不知道該怎麼辦，但是，有一套針對這種情形的辦法。社區的人們建議把她轉到護理技能熟練的療養區。他 討厭這個想法，並拒絕了。她需要跟他一起待在家裡。   在強制執行之前，他們有一段緩衝期。經過兩個半星期的折磨，貝拉的右耳膜修復...

第4章 幫助：適應從家到老人院生活的轉變    我們想像不出，在我們衰老、崔柔，無人幫助就無法生活的情況下，還能有什麼更好的選擇。一所小小的房子 ，小小的廚房和衛生間，可以自己鎖上的房門，沒人要我們按時起床，穿衣，吃藥……走出家門，來到另一種 住腳，我們能奢望什麼。   什麼時候可以考慮去老人院看一看   88歲的時候，路·桑德斯和他的女兒謝莉面臨著關於未來的艱難決策。在此之前，他還應付得不錯。除了一些適 度的歡樂以及家人、朋友的陪伴，他對生活從來沒有太高的要求。 作為烏克蘭猶太移民的兒子，他在波士頓的工人階級街區多徹斯特長大。第二次世界大戰期間，他在南太平洋地區的空軍服役，回國後，在波士頓之外的工業城市勞倫斯結婚安家。 他和妻子露絲育有一子一女，並和一個堂兄弟進入了家用電器行業。路在一個很好 的地段買了一所有三間臥室的房子，並送子女上了大學。路和露絲的生活中也遭遇了很多困難。 他們的兒子在 毒品、酒精及金錢方面有嚴重問題，而且還患有躁鬱症，並在40多歲的時候自殺了。連鎖店出現以後，興盛了 多年的電器行業不景氣了。 50歲的時候，路發現自己必須從頭開始。然而，儘管年齡不小、缺乏經驗、沒有大 學教育背景，他還是在雷神公司獲得了一份電子工程師的新職位，並在那裡一直工作到退休。他67歲退休—為 了得到雷神額外的3% 退休金，他多工作了兩年。   與此同時，露絲出現了健康問題。她吸了一輩子煙，患上了肺癌，肺癌控制下來以後，又繼續抽菸（路對此無 法理解）。路退休三年後，她有一次中風發作，再也沒能完全康復。 她越來越依賴他—交通、購物、持家，不 一而足。後來，她臂下長了一個包塊，活檢證實是癌細胞轉移了。她於1994年10月過世，時年73歲。路在76歲 的時候，成了鰥夫。   女兒謝莉不放心他，她無法想像他失去露絲後怎麼過活。然而，在露絲患病、逐漸衰弱的過程中，照顧她迫使 路學會了照料自己。雖然他很悲傷，但是，他漸漸覺得自己適應了一個人過。 在其後的10年間，他過著歡樂、 滿意的生活。他的日常生活很簡單：早晨早早起床，吃早餐，看報紙，步行去超市採購當天的菜，然後回家做午飯；下午稍晚點兒，他會去鎮上的圖書館。 圖書館不大，但很安靜，光線也很充足，他會在這裡待幾個小時 ，閱讀他喜歡的雜誌、報紙或者沉溺於驚悚小說。回家後，他會...

第5章 更好的生活: 抗擊療養院的三大瘟疫   厭倦感、孤獨感和無助感，是療養院的三大瘟疫，一位曾經的差生用兩條狗、4隻貓、100只長尾小鸚鵡、一片 菜園和一個花園，向這三大瘟疫發起了猛攻。 他成功了,療養院的死亡率降低了15%。醫學專業人士專注於修復 健康，而不是心靈的滋養。但我們不要忘了，晚年生活的伊甸園裡不能只有安全和保護，有價值的生活也是我 們需要的。   絕望療養院裡的瘋狂計畫   在此之前，托馬斯在附近一所醫院的急診科（同療養院完全不同的地方）當醫生。到急診科的人有著各種類型 的、可以修復的問題，如腿骨折，或者鼻子被馬蜂蜇了。 如果病人有更嚴重的、潛在的問題，例如，如果腿部 骨折是由老年痴呆症引起的，他不需要管這些問題，只需要把病人送到另外的地方（如療養院）就可以了。在 他看來，這份醫療主任的新工作使他有機會做與過去不一樣的事情。   大通的員工並沒覺得這個地方有什麼特別成問題之處，但是，作為初來乍到者，托馬斯在每間屋子裡都看到了 絕望。療養院讓他覺得壓抑，他想解決這個問題。 起初，他試圖用他作為醫生最瞭解的方式去解決。看著這裡 的居民如此缺少精神和活力，他懷疑某種未被認識到的情況或者不適當的藥品折磨著他們。 於是，他著手給他 們體檢，讓他們做掃瞄、檢測、改換藥物。但是，經過幾週的調查和改變，除了推高了藥費和讓護理人員氣惱 以外，他沒取得什麼成績。護理主任找他談話，要求他止步。   他告訴我：“我把護理和治療混為一談了。”   不過，他並沒有放棄。他逐漸認識到，這家療養院缺失的元素乃是生活本身，他決定試著注入一些活力。他的 想法既瘋狂天真，又足夠精彩。他能夠促成療養院的居民和員工一起施行他的想法，可以說是一個小小的奇蹟 。   但是，要理解他的想法，包括他怎麼產生的這個想法，以及怎麼推動它，必須得先瞭解比爾·托馬斯曾經的作為 。在托馬斯還是個孩子的時候，他曾贏得學校舉行的每一場銷售比賽。 學校派孩子們為童子軍或者某個體育隊 挨家挨戶去賣蠟燭、雜誌或者巧克力，他總能把銷售冠軍獎帶回家。高中的時候，他在學生會主席競選中勝出 ，並當選田徑隊隊長。只要他願意，他幾乎可以把任何東西（包括他自己）兜售出去。   但他卻是個很糟糕的學生。他的成績很差，經常因為不完成老師佈置的作業而跟老師發...